Kaj je zdravstveno zavarovanje?

Osnovna lastnost zdravstvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali od njega odvisnih družinskih članov vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka (v obveznem zdravstvenem zavarovanju) ali premije (v prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju).

Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo zasebne zdravstvene zavarovalnice.

Tuje osebe, ki niso vključene v zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji, imajo pravico do nujnih oz. potrebnih zdravstvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi v skladu z evropskim pravnim redom, mednarodnimi sporazumi ali iz državnega proračuna (Ministrstvo za zdravje RS).

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS), ki je na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) začel z delom 1. marca 1992. Obvezno zdravstveno zavarovanje se izvaja po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi.

Zdravstveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji (RS) obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z ZZVZZ predpisane pogoje. Po ZZVZZ so zavarovane osebe zavarovanci in njihovi družinski člani. Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje iz 15. člena ZZVZZ, kot družinski člani pa so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje, določene v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Za zavarovance je z ZZVZZ predpisana obveznost plačevanja prispevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za njihovo plačevanje in zavezanec za prijavo osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsta prispevkov in osnova, od katere se le-ti plačujejo, ter tudi obseg pravic.

Plačilo predpisanih prispevkov je vezano na vir, ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (zaposlitev, pokojnina, samostojna dejavnost, invalidnine, lastna sredstva, družbene pomoči).

V primeru, da slovenski državljan s stalnim prebivališčem v RS ne izpolnjuje pogojev, da bi bil zavarovan po kateri od 1. do 20. točke in 22. do 25. točke 15. člena ZZVZZ, ga v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavi pristojni Center za socialno delo, ki tudi ugotavlja izpolnjevanje kriterijev, ki jih mora oseba izpolnjevati.

Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja, če ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. 

Prijavo, spremembo ali odjavo oseb v oziroma iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opravi, na podlagi vloge zavezanca za prijavo, območna enota ali izpostava ZZZS.

Obvezno zdravstveno zavarovanje omogoča zavarovanim osebam uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev, zdravil, medicinskih pripomočkov ter do denarnih nadomestil, kot so nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem pravic do zdravstvenih storitev.

Zdravstvene storitve na podlagi potrjene in veljavne slovenske kartice zdravstvenega zavarovanja opravi osebni zdravnik s svojimi sodelavci, po potrebi pa tudi specialisti v ambulantah in bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitutih. Iz obveznega zavarovanja je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev, kot so določene v 23. členu ZZVZZ.

Obseg pravic in vrste pravic so določene z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, podrobneje pa jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ali imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje?

Preverite urejenost obveznega zdravstvenega zavarovanja na spletu ali z mobilnim telefonom

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvajajo na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (zakon) zasebne zavarovalnice, na primer Generali Zavarovalnica d.d. Ljubljana, Triglav, Zdravstvena zavarovalnica d.d. in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z. .

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja delimo na:

• nadomestno zdravstveno zavarovanje, ki, največ v obsegu standarda obveznega zdravstvenega zavarovanja, krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki osebam, ki po predpisih Republike Slovenije ne morejo biti obvezno zavarovane;
• dodatno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki in za izplačila denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, in ni nadomestno zdravstveno zavarovanje;
• vzporedno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki, ki so sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, a jih zavarovanci uveljavljajo po drugačnih postopkih in ob drugih pogojih, kot jih predpisuje obvezno zdravstveno zavarovanje.

Za sklenitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja se odločamo sami.