28. redna seja Upravnega odbora ZZZS (dostopnost do zdravstvenih storitev, finančno poslovanje)

Upravni odbor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) je danes na svoji redni seji obravnaval več tem in sprejel več sklepov ter izrazil zaskrbljenost, da se zaradi nalezljive bolezni COVID-19 poslabšuje dostopnost zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev ter finančno poslovanje ZZZS. ZZZS ponovno predlaga, da se z interventnim zakonom ali novelo zakona, ki ureja izvrševanje proračunov za leti 2020 in 2021, zagotovijo proračunska sredstva za kritje primanjkljaja ZZZS ter da se v okviru Odloka poveča najvišji obseg izdatkov za zdravstveno blagajno. Upravni odbor ZZZS od vseh deležnikov v zdravstvenem sistemu pričakuje tvorno delovanje, s katerim naj prispevajo k zagotavljanju dostopnosti pacientov do kakovostnih zdravstvenih storitev.

Upravni odbor ZZZS ugotavlja, da je nalezljiva bolezen COVID-19 poslabšala dostopnost pacientov do zdravstvenih storitev. Tako je bilo denimo v obdobju januar – julij 2020 realiziranih za 25.446 akutnih bolnišnčnih obravnav (bolnišničnih operacij in posegov) manj kot isto obdobje 2019, kar predstavlja 87,4% lanske realizacije, v specialistični ambulantni dejavnosti pa se je realizacija storitev v letošnjem letu zmanjšala za 16,1% v primerjavi z lanskim letom. Čeprav se od junija 2020 lahko izvajajo že vse zdravstvene storitve, se zaostanki zaradi odpovedanih zdravstvenih storitev še niso pomembno zmanjšali tekom letošnjega poletja. ZZZS od izvajalcev zdravstvene dejavnosti pričakuje, da se bodo ustrezneje organizirali in do konca leta izvedli ves program zdravstvenih storitev, za katerega so se zavezali s pogodbo z ZZZS, in tako odpravili "zaostanke", ki so nastali v času epidemije. ZZZS poziva izvajalce zdravstvenih storitev tudi, da takoj uredijo vse svoje čakalne sezname skladno s pozivom Ministrstva za zdravje ter zagotovijo vsem pacientom nadomestne termine, novim pacientom pa zagotovijo naročanje skladno s pravilnikom Ministrstva za zdravje o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah. ZZZS bo izvajalcem zdravstvene dejavnosti tudi letos plačal le opravljene zdravstvene storitve, zato je julija letos izvajalcem zaradi neopravljenih storitev glede na pogodbeno dogovorjeni obseg že znižal financiranje (avanse) za 8 milijonov evrov oziroma za 5,5 % glede na redne avanse za junij. Tudi v naslednjih mesecih bo ZZZS financiranje izvajalcev postopoma prilagodil glede na dejansko opravljen program. Za izboljšanje dostopnosti do zdravstvenih storitev ZZZS vedno več storitev plačuje po t.i. dejanski realizaciji (količinsko neomejeno), od letošnjega leta to velja tudi za operacije hrbtenice in ortopedske operacije rame. ZZZS opozarja, da je nedopustno, da se nekatere zavarovane osebe v času po epidemiji COVID-19 ne morejo pri nekaterih izvajalcih naročiti na potrebne zdravstvene storitve skladno »Pravilnikom o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah«, ki ga je minister za zdravje sprejel na podlagi Zakona o pacientovih pravicah. ZZZS pričakuje, da vsak izvajalec omogoči pacientom tudi telefonsko naročanje, in sicer v okviru ordinacijskega časa, najmanj dve uri na dan, v preostalem ordinacijskem času in izven ordinacijskega časa pa z obveščanjem o terminu za naročanje in o drugih oblikah naročanja, in sicer prek avtomatskega telefonskega odzivnika. Pri tem pričakujemo, da bodo izvajalci svoje delo ustrezneje organizirali in optimizirali npr. v obliki klicnih centrov ali info točk za paciente, še zlasti v zdravstvenih domovih in bolnišnicah, saj zlasti številne starejše osebe ne uporabljajo spletnih storitev in elektronske pošte. ZZZS poziva izvajalce zdravstvene dejavnosti naj z ustreznimi organizacijskimi ukrepi omogočijo višji nivo odzivnosti na telefonske klice in na spoštovanje navedenega pravilnika.
 

1. Širitev mreže javne zdravstvene službe v letu 2020 z dodatnimi ambulantami splošne oz. družinske medicine ter otroškimi oz. šolskimi dispanzerji

S ciljem izboljšanja dostopnosti pacientov do izbranih osebnih zdravnilkov je Upravni odbor ZZZS danes na podlagi javnega razpisa v okviru prvega razpisnega roka sprejel sklep, da sprejme ali delno sprejme ponudbe naslednjih izvajalcev za dodatne ambulante (v obsegu):

• Zdravstveni dom Brežice: 1 tim otroški oz. šolski dispanzer,
• Zdravstveni dom Ljubljana: 0,5 tima otroški oz. šolski dispanzer,
• Zdravstveni dom Kamnik: 0,07 tima otroški oz. šolski dispanzer,
• Zdravstveni dom Dravograd: 0,78 tima otroški oz. šolski dispanzer,
• Zdravstveni dom Koper: 1 tim ambulante splošne oz. družinske medicine,
• Zdravstveni dom Postojna: 0,24 tima ambulante splošne oz. družinske medicine.

Z izbranimi ponudniki bo pristojna Območna enota ZZZS sklenila pogodbo. Poleg tega je bilo na podlagi predloga Ministrstva za zdravje in v soglasju z ZZZS za mesec junij in julij oddanih še 0,8 tima otroškega oz. šolskega dispanzerja ter 2 tima splošne ambulante oz. ambulante družinske medicine. Na podlagi Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2020 pa je bilo 0,76 tima ambulante splošne oz. družinske medicine iz Območne enote Koper že oddanih izvajalcu Zdravstveni dom Piran. Po izteku prvega razpisnega roka je tako ostalo neoddanih še 9,28 timov otroškega oz. šolskega dispanzerja in 25,02 timov ambulant splošne oz. družinske medicine, zato je ZZZS rok za prijavo za te dejavnosti podaljšal do oddaje programa prvemu ponudniku, ki bo izpolnjeval pogoje in kriterije za izbiro, vendar ne kasneje kot do 31. 12. 2020. O predlogih sklepov o izbiri novih ponudnikov bo Upravni odbor ZZZS odločal na naslednjih sejah. ZZZS načrtuje, da bo v letu 2020 zagotovil za te dejavnosti skupno dodatnih 12,43 timov otroškega oz. šolskega dispanzerja in 29,02 timov ambulant splošne oz. družinske medicine ter na ta način pomembno prispeval k izboljšanju dostopnosti zavarovanih oseb do izbranega osebnega zdravnika na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Načrtovana širitev je skladna s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2020 in s številom novih specializantov, ki bodo v letu 2020 predvidoma zaključili specializacijo v izbrani regiji. V ta namen bo zagotovljenih dodatnih 5,6 milijona evrov letno. Širitev je skladno s Splošnim dogovorom načrtovana v naslednjih območnih enotah v naslednjem obsegu:

• * V okviru širitve Splošne ambulante/družinske medicine v OE Koper v obsegu 2 timov se 0,76 tima nanaša na ZD Piran.
•  Širitve otroškega in šolskega dispanzerja ter splošne ambulante/družinske medicine se v mesecu juniju in juliju 2020 izvedejo na podlagi seznama, ki ga pripravi Ministrstvo za zdravje v soglasju z ZZZS.

2. Predlogi ZZZS za Aneks št. 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2020

ZZZS na podlagi veljavnih predpisov pričakuje, da se bodo stroški, povezani z epidemijo COVID- 19, zagotovili iz proračuna Republike Slovenije in ne v breme ZZZS. ZZZS zagovarja stališče, da z vidika sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja solidarno zbrani prispevki krijejo pravice do zdravstvenih storitev v običajnih razmerah, to je v razmerah, ko ni razglašene epidemije. V primeru izrednih razmer, kakršen je tudi množični pojav nalezljive bolezni, pa je skladno z zakonodajo o naravnih nesrečah financiranje potrebno zagotoviti iz proračuna Republike Slovenije. To je še posebej pomembno v sedanjih razmerah, ko se ZZZS ob zmanjšanih prilivih, povezanih z epidemijo, sooča z oteženo likvidnostno situacijo, ob tem pa so se že tako dolge čakalne dobe med epidemijo še podaljšale. Z namenom zagotavljanja prepotrebnih finančnih sredstev in v skladu z zakonodajo je zato Upravni odbor ZZZS danes v okviru spornih vprašanj za Aneks št. 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2020 ostalim 7 partnerjem v zdravstvu ponovno predlagal, da se financiranje terciarja I (izobraževalno-raziskovalna dejavnost), dejavnosti nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH), delovanje centralne upravljalske enote DORA, registra ZORA in drugih zdravstvenih registrov, prenese iz ZZZS na Proračun Republike Slovenije, saj ne gre za izvajanje zdravstvenih storitev za paciente oz. bi se morale skladno z 7. členom ZZVZZ te dejavnosti financirati iz Proračuna Republike Slovenije. Tako prihranjena sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja v višini 36,5 miljonov evrov pa se namenijo za dvig cen zdravstvenih storitev oziroma uskladitev vkalkulirane plačne lestvice in boljšo dostopnost do zdravstvenih storitev oziroma za skrajšanje čakalnih dob.

3. Ocena finančnega poslovanja ZZZS do konca leta 2020

ZZZS je na dan 31. julij 2020 izkazal primanjkljaj prihodkov nad odhodki v višini 103.617.061 evrov in je moral za pokrivanje tega primanjkljaja uporabiti presežke iz preteklih let in sredstva rezervnega sklada, zato se za poravnavanje tekočih obveznosti dnevno zadolžuje pri državni zakladnici. S težavami v financiranju je ZZZS v juliju ponovno seznanil Ministrstvo za zdravje s pričakovanjem, da se tudi za področje zdravstva zagotovijo dodatna sredstva iz državnega proračuna z rebalansom le tega za leto 2020.

Na podlagi polletnih rezultatov poslovanja za leto 2020 se je Upravni odbor ZZZS danes seznanil z dopolnjeno oceno realizacije finančnega načrta ZZZS do konca leta 2020 ter jo danes posredoval tudi pristojnemu Ministrstvu za zdravje. Pogoji poslovanja v letu 2020 so bistveno slabši od pogojev, na katerih je temeljil Finančni načrt ZZZS za leto 2020. Epidemija je bistveno vplivala na poslabšanje makroekonomskih kazalcev in s tem na izpad prispevkov, ki so glavni vir financiranja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter so popolnoma odvisni od gospodarskih nihanj. Z današnjega vidika so dejanske posledice epidemije na finančno poslovanje zdravstvene blagajne težko predvidljive, predvsem dejanski izpad prispevkov in obseg realiziranih zdravstvenih programov, ki je bil manjši v času epidemije zaradi omejitev izvajanja programov. Posledično je precej negotova tudi ocena poslovanja ZZZS do konca leta 2020. V prvem polletju 2020 se učinki epidemije na vplačila prispevkov še niso odrazili v vsej razsežnosti. Predvidevamo, da bo zmanjšanje prispevkov izraziteje v drugi polovici leta, ko preneha veljati večina interventnih ukrepov. Iz ocene poslovanja ZZZS do konca leta 2020, ki temelji na polletnih podatkih o poslovanju in junijski UMAR napovedi makroekonomskih kazalcev izhaja, da bodo prihodki nižji od načrtovanih za 5,9 % ali za 196 milijonov evrov zaradi manjših prispevkov. Zaradi nepredvidljivih vhodnih parametrov za načrtovanje prispevkov (število zaposlenih, rast plač, število zavarovanih oseb z manjšimi plačili prispevkov, učinek interventnih ukrepov…) je danes težko predvideti izpad prispevkov oziroma višino prispevkov v letu 2020, vsekakor pa bodo plačani prispevki bistveno odstopali od sprejetih s finančnim načrtom za leto 2020. Na podlagi dosedanjih vplačanih prispevkov in ob nadaljevanju ugodnih trendov do konca leta bi bil lahko izpad prispevkov manjši od UMAR napovedi, kar pomeni v razponu od 140 do 200 milijonov evrov. V finančni projekciji ocenjeni odhodki presegajo načrtovane s finančnim načrtom za 64 milijonov evrov, pri čemer se spreminjajo tudi nameni porabe sredstev glede na načrtovane. Odhodki, ki se povečujejo glede na načrtovane v skupni ocenjeni višini 76 milijonov evrov, so:

a) odhodki za zdravstvene storitve za 53 milijonov evrov, in sicer iz naslova:
- večje realizacije programov v letu 2019, ki je osnova tudi za leto 2020 ter prenosa neizpolnjenih programov po Splošnem dogovoru za leto 2019 (48 milijonov evrov),
- ocenjenih zahtev za Aneks št. 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2020 za 90 milijonov evrov, od tega 54 milijonov evrov iz naslova preteklih dogovorov med vlado in sindikati javnega sektorja glede plač (uskladitev cen zdravstvenih storitev z veljavno plačno lestvico 43 milijonov evrov in 11 milijonov evrov za uveljavitev redne delovne uspešnosti s 1. 7. 2020), 14 milijonov evrov dodatni stroški zaradi obvladovanja epidemije (odvzem brisov in osebna varovalna oprema od 1. 6. 2020 dalje) ter 22 milijonov evrov za nujne širitve in nove programe, po predhodnem znižanju normativov*,
- hkratnega zmanjšanja za 85 milijonov evrov iz naslova manj realiziranih programov zaradi prepovedi izvajanja nenujnih zdravstvenih storitev**,
b) odhodki za nadomestila odsotnosti (bolniški stalež) za 20 milijonov evrov zaradi nenačrtovanega prenosa plačil iz leta 2019 in višjih nadomestil zaradi bolezni in poškodb izven dela ter nege v zimskih mesecih v začetku leta 2020,
c) odhodki za zdravljenje v tujini in iz naslova mednarodnih sporazumov za 3 milijone evrov.

Hkrati so po oceni odhodki za zdravila in medicinske pripomočke manjši od načrtovanih za 12 milijonov evrov zaradi manjše realizacije v letu 2019. V finančno projekcijo ni vključeno 11 milijonov evrov za povečanje sredstev za amortizacijo v cenah zdravstvenih storitev za redno posodabljanje nujno potrebne opreme in 14 milijonov evrov za pokritje vseh stroškov v zdravstvu v času epidemije do konca maja 2020 - slednje stroške mora pokriti državni proračun na podlagi Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami in Zakona o javnih financah.

Velik izpad prispevkov (v najslabšem scenariju do 200 milijonov evrov) in naraščajoči stroški v zdravstvu (predvsem iz naslova preteklih dogovorov med vlado in sindikati glede plač v javnem sektorju in večjih stroškov povezanih z epidemijo) vodijo v tekoči primanjkljaj zdravstvene blagajne v višini do 270 milijonov evrov, ki ga ZZZS ne more pokriti iz lastnih virov (ki znašajo 120 milijonov evrov) in ogroža finančno stabilnost javnega zdravstvenega sistema. Poleg tega ocenjeni odhodki presegajo najvišji možni obseg izdatkov za zdravstveno blagajno po Odloku Državnega zbora RS, ki znaša 3,32 milijarde evrov. Glede na višino predvidenega primanjkljaja v letu 2020 (skoraj enomesečna poraba ZZZS) in zaradi odvisnosti financiranja od prispevkov, ZZZS brez predhodne uskladitve ključnih deležnikov Ministrstva za zdravje in Ministrstva za finance o sprejemljivosti ukrepov za uravnoteženje zdravstvene blagajne, ne more sam pripraviti ukrepov za uravnoteženo poslovanje in rebalans finančnega načrta. Zaradi grozečega primanjkljaja in zagotovitve stabilnega in nemotenega izvajanja in financiranja javne zdravstvene službe je ZZZS letos že večkrat posredoval predloge za sprejetje interventnih zakonodajnih ukrepov tudi za področje zdravstva s ciljem, da se zagotovijo sredstva iz državnega proračuna, saj v tako kratkem času ni mogoče pripraviti drugih sistemskih ukrepov za uravnoteženje poslovanja zdravstvene blagajne. Zato ZZZS ponovno predlaga, da se z interventnim zakonom ali novelo zakona, ki ureja izvrševanje proračunov za leti 2020 in 2021, zagotovijo proračunska sredstva za kritje primanjkljaja ZZZS ter da se v okviru Odloka poveča najvišji obseg izdatkov za zdravstveno blagajno. Predlog za povečanje proračunskih virov za zdravstvo utemeljujemo tudi s tem, da Slovenija za zdravstvo na prebivalca po pariteti kupne moči nameni za 20 % manj od povprečja EU28, hkrati pa zaostaja za primerljivimi državami članicami EU s podobnimi sistemi zdravstvenega varstva (delež proračunskih sredstev za zdravstvo v Sloveniji 4 %, ostale primerljive evropske države okoli 11 %).

Oteženo financiranje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se nadaljuje tudi v letu 2021, saj znaša ocenjeni tekoči nepokriti primanjkljaj čez 300 milijonov evrov. ZZZS opozarja, da bo brez zagotovitve dodatnih sredstev za zdravstvo v letu 2020 in 2021 ogrožena finančna stabilnost javnega zdravstvenega sistema in zagotavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (poslabšanje dostopnosti zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev ter njihova kakovost), posledično pa ZZZS ne bo mogel izvajalcem zdravstvenih storitev zagotoviti ustreznih cen zdravstvenih storitev za pokrivanje vseh stroškov v skladu s predpisi, kolektivnimi pogodbami, materialne stroške (predvsem porast le teh iz naslova preprečevanja širjenja epidemije), amortizacije, predpisane z zakonom in druge zakonske obveznosti.

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO
ZAVAROVANJE SLOVENIJE

* V teku je sklenitev Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2020. O nerešenih vprašanjih bo odločala arbitraža 8 partnerjev v zdravstvu, o preostalih spornih vprašanjih pa Vlada RS. V tem gradivu so povzete prve ocene finančnih učinkov tega aneksa.

**V času epidemije ZZZS bo izvajalcem plačal dejansko realiziran program za leto 2020, dogovorjen s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2020, zato bi lahko izvajalci ob ugodnih epidemioloških razmerah do konca leta 2020 nadomestili več izpadlega programa, kot je nakazano v oceni poslovanja za leto 2020.