Demanti izjav skupine Zdravstvo.si
ZZZS je skupini Zdravstvo.si 6. 1. 2023 javno odgovoril na njeno vprašanje ter pojasnil, da ima sistem povračil pri zasebnih izvajalcih za zavarovane osebe številne pomanjkljivosti.
Ker se je omenjena skupina 15. 1. 2023 odzvala z novo javno objavo, ZZZS pojasnjuje, da gre za nov poskus neutemeljene diskreditacije ZZZS, saj je pravilnost (zakonitost) ravnanja ZZZS pravnomočno potrdilo tudi sodišče, na primer prav v zadevi enega člana te skupine. Javnosti zato posredujemo dodatno pojasnilo in opravilne številke relevantnih sodb sodišč.
ZZZS je 31. maja 2018 prejel sodbo Vrhovnega sodišča, ki se nanaša prav na vprašanje povračila stroškov v primeru zasebnega oz. nepogodbenega izvajalca zdravstvenih storitev v Sloveniji. Kot izhaja iz vsebine sodbe, je tožbeni zahtevek zavarovanke zoper ZZZS zavrnjen kot neutemeljen, saj je tudi po stališču Vrhovnega sodišča RS podana zadostna zakonska podlaga na ločevanje med javno mrežo zdravstvene dejavnosti in čisto zasebno zdravstveno dejavnostjo ter s tem povezanim različnim obravnavanjem zavarovancev, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v Sloveniji. Povzetek sodbe (opr. št. VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018) je dostopen na spletni strani sodišča.
Ta sodba je pomembna tako z vidika zagotavljanja enotne sodne prakse na ravni sodišč prve in druge stopnje kot tudi z vidika pravilnega razumevanja evropske direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu, saj le-to Vrhovno sodišče tudi eskplicitno obravnava in poudari, da je le-to "mogoče uporabiti le v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini in ne pri povsem notranjih dejanskih stanjih" oz. "za zdravstvene storitve, opravljene v Sloveniji, je treba uporabiti slovensko zakonodajo, za zdravstvene storitve v tujini pa poleg nje še (evropsko) uredbo in Direktivo.". Torej je razumevanje nekaterih slovenskih zasebnih izvajalcev, zlasti nekaterih zobozdravnikov in skupine Zdravstvo.si povsem neutemeljeno (da bi namreč moral ZZZS povrniti stroške zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v samoplačniški ambulanti v Sloveniji, enako kot to izvaja v primeru storitev, opravljenih v EU na podlagi evropske direktive), za zavarovane osebe pa tudi zavajujoče.
27. junija 2018 pa je ZZZS prejel sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevi konkretnega pacienta, člana skupine Zdravstvo.si (opr. št. te sodbe 287/2017), v kateri je sodišče ugodilo pritožbi ZZZS in spremenilo izpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje tako, da se zavrne tožbeni zahtevek tožnika, in sicer ker je sodišče prve stopnje "zmotno uporabilo materialno pravo". Pri tem se je sodišče med drugim oprlo tudi na zgoraj citirano sodbo Vrhovnega sodišča z dne 15. 5. 2018, saj Vrhovno sodišče skrbi za enotno sodno prakso. Višje sodišče tako eksplicitno navaja, da slovenska zavarovana oseba, ki v Sloveniji uveljavlja zdravstvene storitve pri zasebniku brez koncesije ne pa pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki so vključeni v javno mrežo zdravstvene službe (javni zavodi in koncesionarji), v takem primeru sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. Pri tem tej osebi tudi Direktiva EU o čezmejnem zdravstvenem varstvu ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v Sloveniji. Ker v konkretni zadevi ni podan mednarodni element (ne gre za čezmejno zdravstveno varstvo), sodišče meni, da v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o neenakopravnem obravnavanju zavarovancev. Ker v konkretnem primeru torej ne gre za čezmejno zdravstveno varstvo, temveč so bile zdravstvene storitve opravljene v Sloveniji, je v tem primeru potrebno uporabiti slovenske predpise. Sodba višjega sodišča je postala pravnomočna in s tem je bil zaključen sodni postopek v tej zadevi.
Višje delovno in socialno sodišče je zavzelo stališče, da pravna podlaga za povračilo stroškov zdravstvene storitve, ko pacient zdravstveno storitev uveljavlja izven javne zdravstvene mreže (pri izvajalcu zdravstvene storitve, s katerim ZZZS nima sklenjene pogodbe), ne obstaja. V takem primeru mora pacient skladno s stališčem Višjega delovnega in socialnega sodišča stroške zdravstvene storitve plačati sam. Višje delovno in socialno sodišče pojasnjuje, da ima skladno z 51. členom Ustave RS vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. Na podlagi ustavne določbe je zakonodajalec določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), ki v 65. členu določa, da ZZZS sklene pogodbo s posameznim izvajalcem zdravstvene dejavnosti in da zavarovane osebe po tem zakonu uveljavljajo svoje pravice v obsegu, ki ga določa ta zakon. Na podlagi 9. člena Zakona o pacientovih pravicah pa ima oseba pravico do proste izbire zdravnika v javni zdravstveni mreži. Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo po postopkih in na način, ki ga določa zakon, zakon pa ne določa, da bi lahko zavarovane osebe izbirale zdravnika izven javne zdravstvene mreže, v katero so vključeni javni zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijo.
Navedena sodba Vrhovnega sodišča dokazuje, da je slovenska zakonodaja v zvezi s povračili stroškov v samoplačniških ambulantah v Sloveniji nedvoumna in je zagotovila tudi poenotenje sodne prakse. Slovenski zdravstveni sistem namreč ne temelji na povračilu stroškov, tak sistem ima številne pomanjkljivosti za zavarovane osebe, predvsem pa zavarovancem ne bi zagotavljal kritja polne (samoplačniške) cene, temveč bi bili zavarovanci obsojeni na doplačevanje brez cenovnih omejitev. V konkretnem primeru je pomembna tudi ugotovitev sodišča, da v konkretni zadevi ne gre za čezmejno zdravstveno varstvo, zato v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o neenakopravnem obravnavanju slovenskih zavarovancev.
Zaključujemo, da povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini na podlagi napotnice izdane v Sloveniji določa evropski pravni red, ki omogoča tudi povračilo zdravstvenih storitev opravljenih pri zasebnikih izven javne zdravstvene mreže v tujini. Slovenska zakonodaja pa tega ne omogoča tudi za storitve opravljene v Sloveniji. Podobno je tudi v drugih evropskih državah. Menimo, da je potrebno dostopnost do zdravnika v Sloveniji izboljšati s krepitvijo javne zdravstvene mreže in ne z zasebno zdravstveno mrežo, kjer bi moral pacient zaradi samoplačniških cen kljub urejenemu zavarovanju za opravljeno storitev še dodatno doplačevati.
