Mnenje ZZZS do predloga Zakona o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema

Upravni odbor ZZZS je na današnji seji obravnaval predlog Zakona o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema (v nadaljevanju: predlog zakona) in sprejel mnenje, ki se posreduje Državnemu zboru Republike Slovenije, Vladi Republike Slovenije, Ministrstvu za zdravje in Ministrstvu za finance ter predlaga amandmaje k rešitvam iz predloga zakona.

ZZZS meni, da so zakonodajne spremembe sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja nedvomno potrebne, na kar opozarja že vrsto let in se ob tem zavzema, da bi bile spremembe premišljeno načrtovane, da ne bi povzročile dodatnih težav pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, zavarovanih osebah in ostalih deležnikih v sistemu.

ZZZS je predlog zakona preučil z vidika obveznega zdravstvenega zavarovanja in na tej podlagi sprejel mnenje in predlog amandmajev. Ob tem poudarjamo, da se ZZZS kot izvajalec in nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja ves čas zavzema za skrajševanje čakalnih dob in čim širšo dostopnost do zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter aktivno sodeluje z vsemi deležniki v zdravstvenem sistemu pri iskanju ustreznih rešitev. Glede predloga zakona menimo, da:

• so sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja omejena z vplačanimi prispevki in odlokom o dovoljeni porabi, ki ga sprejme Državni zbor RS ter razdeljena s Finančnim načrtom ZZZS. ZZZS ne razpolaga z dodatnimi lastnimi viri, zato je potrebno za dodatne obveznosti iz naslova povečanega obsega programa zdravstvenih storitev zagotoviti novo pravno podlago za dodatne finančne vire iz proračuna RS;
• pričakujemo strukturne spremembe in druge nefinančne ukrepe, (spremembo plačnega sistema, ki bi tudi v javnih zdravstvenih zavodih zagotovila možnosti variabilnega nagrajevanja, kot jih lahko zagotavljajo koncesionarji, spremembe v upravljanju javnih zdravstvenih zavodov, organizacijsko optimizacijo dela), kar lahko zagotovi povečan obseg storilnosti in učinkovitosti dela na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti ter večjo dostopnost zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev;
• ZZZS že sedaj veliko programov z dolgimi čakalnimi dobami in dejavnost družinske medicine plačuje neomejeno, po opravljeni realizaciji;
• je za rešitev trenutnih težav potrebno najprej urediti vodenje čakalnih seznamov, ki bodo dali točne podatke o številu čakajočih;
• je predlog o dodajanju dodatnih kadrov smiselno preveriti pri izvajalcih zdravstvenih storitev (direktorjih javnih zdravstvenih zavodov) ter presoditi tveganje dodatnega odliva negovalnega kadra iz sekundarne ravni zdravstvene dejavnosti;
• je potrebno opredeliti merila za spremljanje učinkov predlaganih zakonskih ukrepov, saj gre za primerljive ukrepe prejšnjih Vlad RS, ko finančne stimulacije niso dajale učinka na skrajševanje čakalnih dob oziroma na večjo pripravljenost primarne ravni zdravstvene dejavnosti za opredeljevanje neopredeljenih zavarovanih oseb.

Po pregledu predloga zakona Upravni odbor ZZZS predlaga amandmaje k rešitvam iz predloga zakona. Navajamo zgolj najbolj pomembne, s katerimi se določa:

• sestava sveta zdravstvenega zavoda, ki ga ustanovi Republika Slovenija (4. člen predloga zakona). ZZZS meni, da je nujno, da so člani sveta zavoda, tako kot do sedaj tudi predstavniki zavarovancev, ki jih imenuje ZZZS.
• zagotavljanje likvidnostnih sredstev za tekoče financiranje pravic iz obveznega zavarovanja in drugih obveznosti, ki se krijejo iz sredstev obveznega zavarovanja ter za kritje primanjkljaja prihodkov nad odhodki v posameznem koledarskem letu iz državnega proračuna (11a. člen). S predlaganim zakonskim določilom se omogoči nemoteno in stabilno finančno poslovanje ZZZS in posredno tudi izvajalcem zdravstvene dejavnosti na način, da državni proračun krije primanjkljaj med prihodki in odhodki v posameznem koledarskem letu, kot je to že zakonsko zagotovljeno ZPIZ-u. S to določbo bo obvladano tveganje ZZZS, ko se v letih recesije sooča z nizko rastjo prihodkov od prispevkov, ki predstavljajo glavni vir financiranja, ter tudi v primerih, ko Vlada RS ali Državni zbor RS sprejmeta pravne akte ali odločitve z obremenitvijo zdravstvene blagajne brez zagotovitve dodatnih finančnih sredstev.
• smernice zdravstvene politike kot podlago za pripravo predloga dogovora o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja in soglasje ministra za zdravje k predlogu dogovora (12. člen predloga zakona). Določba 12. člena predloga zakona ni jasna, saj ni mogoče razbrati, kaj naj bi bila vsebina smernic zdravstvene politike za pripravo dogovora. ZZZS predlaga jasen zapis, da smernice zdravstvene politike vključujejo usmeritve za vključitev najnovejših spoznanj znanosti in razvoja medicinske tehnologije, napovedi prihodkov in odhodkov ZZZS v skladu z Zakonom o javnih financah in usmeritve glede obsega programa, upoštevaje aktualna demografska gibanja in ekonomske razmere v Republiki Sloveniji. Nadalje predlagamo, da se smernice oblikujejo za dve leti, in sicer do konca marca tekočega leta za naslednji dve koledarski leti sočasno s pripravo napovedi prihodkov in odhodkov ZZZS po 9c. členu Zakona o javnih financah ter da se tudi finančno ovrednotijo in uskladijo z možnostmi financiranja. To bi prispevalo k učinkovitejšemu procesu oblikovanja predloga dogovora oziroma pridobitve soglasja ministra za zdravje. ZZZS tudi predlaga, da se črta določba ponovnega pridobivanja soglasja ministra za zdravje, če predlog dogovora spreminja sredstva za več kot 10 % ali za nove širitve programov. Sprememba sredstev za več kot 10 % po sedanjih podatkih pomeni več kot 260 milijonov evrov. Gre za tako visok znesek, ki bi moral biti upoštevan in usklajen že v okviru smernic zdravstvene politike. Prav tako so tudi širitve programov upoštevane že na podlagi usmeritev zdravstvenih smernic. Poudarjamo tudi, da mora ZZZS glede na ostale predpise pri pripravi predloga dogovora upoštevati tudi finančni načrt ZZZS, na katerega daje soglasje tudi Vlada RS. Vsebina finančnega načrta ZZZS pa vključuje tudi namene porabe sredstev. V četrtem odstavku 12. člena predloga zakona niso natančno opredeljeni kriteriji, kdaj lahko Vlada RS določi vsebino dogovora, zlasti v delu, ko se navaja negativno finančno poslovanje zdravstvenih zavodov ali druge motnje, ki ogrožajo delovanje zdravstvenega sistema. Določba je zapisana splošno in pomeni, da lahko npr. Vlada RS določi vsebino dogovora, če negativno finančno posluje le nekaj izvajalcev, ali v primeru, če dogovor ni sklenjen v roku iz kakršnihkoli drugih razlogov. Zato je treba v četrtem odstavku 12. člena predloga zakona natančno določiti kriterije in merila, ko lahko Vlada RS določi vsebino dogovora, saj so primeroma opredeljeni le nekateri razlogi in še ti niso jasno opredeljeni.
• ukinitev arbitraže med partnerji v zdravstvu. ZZZS se z ukinitvijo arbitraže in prenosom odločanja na Vlado RS ne strinja, in predlaga, naj način dogovarjanja ostane enak kot do sedaj. Temu pritrjuje tudi mnenje Zakonodajno pravne službe Državnega zbora, ki meni, da gre pri predlogu zakona za način odločanja, ki je nezdružljiv z uveljavljenim sistemom zdravstvenega zavarovanja.
• izrecna zakonska podlaga za sprejem splošnih aktov ZZZS, ki urejajo nadzor ZZZS (13. člen predloga zakona). Predlog zakona določa, da postopek in način izvajanja nadzora določi ZZZS v soglasju z ministrom za zdravje. ZZZS predlaga, da se izključi predvideno soglasje ministra za zdravje k aktom ZZZS, ki urejajo nadzor ZZZS v obveznem zdravstvenem zavarovanju. ZZZS kot plačnik zdravstvenih storitev je po zakonu pristojen in odgovoren za izvajanje nadzora nad sklenjenimi pogodbami za opravljanje zdravstvenih storitev in za druge vrste nadzora, zato ZZZS pričakuje, da mu je dano tudi pooblastilo, da sam ureja postopke in načine izvajanja nadzora. Za primerjavo naj opozorimo, da tudi prostovoljne zdravstvene zavarovalnice same urejajo načine in postopke izvajanja nadzora brez soglasja ministra za zdravje. Opozarjamo tudi, da predlog zakona predvideva dajanje soglasja ministra za zdravje samo na načine in postopke izvajanja nadzora ZZZS, ne pa tudi za ostale nadzore, ki jih določa zakon, (to je notranji nadzor izvajalcev in strokovni nadzor s svetovanjem, ki ga izvajajo zbornica ali strokovna združenja). Ministrstvo za zdravje je po zakonu pristojno za izvajanje upravnega, sistemskega in inšpekcijskega nadzora, zato je smiselno, da zgolj za te nadzore določa postopke in načine izvedbe.
• prenos pooblastil izbranega osebnega zdravnika (15. člen predloga zakona). ZZZS meni, da bi moral ukrep veljati trajno in ne samo do 31. 12. 2024 z možnostjo podaljšanja za šest mesecev. Menimo tudi, da ni razdelan sistem pooblastil – porajajo se vprašanja, ali bo vsak izbrani osebni zdravnik sam pripravil nabor prenosa pooblastil, kakšno bo to pooblastilo, kje bo shranjeno, in ali bodo zavarovane osebe z vsebino prenosa kompetenc seznanjene. Pooblastilo mora biti določno, jasno, predvsem mora biti nedvoumno, katera pooblastila iz obravnavanega člena lahko izbrani osebni zdravnik prenese. ZZZS predlaga, da se pooblastila posameznim zdravstvenim delavcem in zdravstvenim sodelavcev, kot so navedena v prvem odstavku tega člena, lahko prenesejo v okviru tima osebnega zdravnika ali pa, da več osebnih zdravnikov pooblasti istega zdravstvenega delavca oziroma sodelavca za navedene naloge, vendar v okviru istega izvajalca zdravstvene dejavnosti. S tem je torej možno prenos pooblastil urediti različno glede na organizacijo dela pri posameznem izvajalcu zdravstvenih storitev. Z vidika zavarovanih oseb ZZZS meni, da je pomembno, da prenos pooblastil ne sme povzročati dodatnih administrativnih ovir za zavarovane osebe, zato se prenos pooblastil lahko izvaja le v okviru istega izvajalca zdravstvene dejavnosti. ZZZS predlaga, da je prenos pooblastil pod zakonsko določenimi pogoji mogoč za izdajo listin za uveljavljenje pravice do potnih stroškov – spremstva, izdajo listin za izbiro osebnega zdravnika in predpis določenih MP.
• začasni ukrep na področju čakalnih dob – izvajanje zdravstvenih storitev nad rednim obsegom programa zdravstvene dejavnosti (16. člen predloga zakona). Obstoječi podatki o čakalnih dobah in številu čakajočih niso točni, zato ZZZS meni, da je treba najprej zagotoviti točne podatke, ki bodo osnova za ugotavljanje obsega odprave oziroma skrajševanja čakalnih dob. Obenem menimo, da je treba natančneje določiti merilo, kdaj se šteje, da je skrajšanje čakalnih dob zadostno (opredeliti kvantitativno ter ali se zadostnost skrajševanja opazuje na nivoju celotne države ali na ožjih segmentih), na podlagi katerega Vlada RS odloči, da se izvede javni poziv za vključitev zasebnih izvajalcev v izvajanje zdravstvenih storitev. Seznam vrst zdravstvenih dejavnosti, kjer obstajajo čakalne dobe, mora biti čim prej jasno določen, da bodo izvajalci zdravstvene dejavnosti vedeli, kateri programi bodo plačani po realizaciji.
• začasni ukrepi na področju poklicev v zdravstveni dejavnosti – posebne določbe za poklice v zdravstveni dejavnosti (17. člen predloga zakona). Na podlagi veljavnega Splošnega dogovora je v kalkulaciji ambulante družinske medicine vključeno 1,1 srednje medicinske sestre, 0,5 diplomirane medicinske sestre in 0,82 administrativno tehničnega kadra. Iz predloga zakona izhaja, da naj bi se k obstoječemu kadru dodajalo do največ 1,5 srednje medicinske sestre, največ 0,5 diplomirane medicinske sestre in največ 1 zdravstveno administrativni sodelavec. Glede na predlagano dodatno nagrajevanje za izvajanje zdravstvenih storitev na primarni ravni zdravstvene dejavnosti opozarjamo na možnost odliva kadra iz bolnišnic na primerno raven, ter, da bi bilo možno z organizacijskimi ukrepi povečati storilnost obstoječega kadra in razbremeniti zdravnike. Zato predlagamo, da se ponovno pretehta ustreznost rešitev iz četrtega odstavka tega člena.

Upravni odbor ZZZS predlaga, da upravičeni predlagatelji vložijo predlagane amandmaje ZZZS k predlogu zakona.