Odziv na članek Krunoslava Pavlovića v časniku Delo (posodabljanje modelov plačevanja v zobozdravstvu in ukinjanje doplačil)

Članek Krunoslava Pavlovića, podpredsednika Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS) in predsednika odbora za zobozdravstvo pri ZZS (časnik Delo, 28. 9. 2022, stran 7, z naslovom "Nova oblačila zavoda za zdravstveno zavarovanje) predstavlja poskus neutemeljene in zavajajoče diskreditacije Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Skoraj vsak stavek g. Pavlovića iz članka bi zahteval demanti zaradi netočnosti ali zavajanja, vendar bi tak odziv bralca prikrajšal za celovit vpogled tudi v skrito zakulisje. Njegov poskus diskreditacije ni naključen in verjetno tudi ne zadnji. Poskuša prikazati ZZZS kot dežurnega krivca za vse težave v zdravstvenem sistemu s ciljem zmanjšati vlogo ZZZS kot kupca ter razbiti javni zdravstveni sistem, vse s ciljem zasledovanja ozkih parcialnih interesov posameznih skupin v zdravstvu. Zakaj je zanje ZZZS moteč? ZZZS zahteva, da so cene v zdravstvu določene strokovno na podlagi stroškovnih analiz, kar pomeni, da ZZZS za cene zdravstvenih storitev ni pripravljen »barantati«, ter da nismo pripravljeni priznavati izvajalcem ekstra zaslužkov, smo se pa pripravljeni na osnovi stroškovnih analiz z izvajalci usklajevati za realne cene storitev. Poučen je primer določanja cen v akutni bolnišnični obravnavi (sistem SPP), kjer je ZZZS na podlagi podatkov bolnišnic in po vzoru nemških bolniških blagajn pripravil nove cene, prikazal podplačane in preplačane bolnišnice in storitve, nato pa so nekateri predstavniki bolnišnic pred 3 leti uspešno pri ministrstvu za zdravje in vladi preprečili uveljavitev novih cen. Cene lahko danes arbitrarno in neodvisno od stroškovnih analiz določi vlada, zato nas ne smejo presenečati ekscesi, kot je bil npr. v letu 2020 - opredelitev cen za bolnišnično zdravljenje covid pacientov, ki so bile na pobudo bolnišnic tudi za več kot 100 % previsoke glede na dejanske stroške bolnišnic, kar je bolnišnicam tistega leta zagotovilo visokkumulativni presežek prihodkov nad odhodki (50 milijonov evrov). Na podlagi opozoril ZZZS in kritične javnosti je vlada te ekscesne cene vendarle korigirala, ne pa tudi načina določanja cen, ki še vedno omogoča takšno arbitrarno oz. netransparentno določanje.

Vedno bolj intenzivna in sistematična prizadevanja ZZZS, da se transparentno posodobijo modeli plačevanja tudi v zobodzdravstvu, neredko naletijo na odpor dela zobozdravnikov, ki jim ustreza sedanje neurejeno stanje. G. Pavlović je to v članku celo eksplicitno zapisal, saj si v zobozdravstvu želi ohraniti neomejeno visoka in samovoljno določena doplačila pacientov iz žepa, kljub temu, da pacient za opravljeno storitev plačuje obvezno in dopolnilno zavarovanje. Ker je EU zapovedala postopno izločanje amalgama za zalivke iz zobozdravstva, bo to posledično pomenilo tudi ukinjanje doplačil za »bele« zalivke, ki jih morajo danes odrasli poravnati sami iz žepa. Na podlagi stroškovnih analiz bo ZZZS v sodelovanju s stomatološko stroko in izvajalci določil cene novih storitev, ki bodo ustrezno korigirane v prenovi modela plačevanja za primarno zobozdravstveno varstvo. To pomeni, da bo ZZZS posegel tudi v različne anomalije in onemogočil ekstra zaslužke pri opravljanju storitev, ki jih krije ZZZS. Pacient je danes povsem nezaščiten pri višini doplačil za bele zalivke, saj so na podlagi samoplačniških cenikov razlike pri tovrstnih doplačilih med ambulantami tudi dvojne do trojne. Neredko nam pacienti poročajo o nelogičnostih, da je doplačilo pri koncesionarju za belo zalivko celo višje od polne cene storitve v samoplačniški ambulanti. G. Pavlović torej s svojimi stališči zavira posodabljanje modelov plačevanja v zobozdravstvu, ki ga ZZZS pospešeno izvaja tako zaradi zahtev EU kot tudi zaradi hitrega razvoja v stomatologiji. Ustreza mu sedanja netransparentnost pri stroških, relativno enostavno dosegljivi letni normativi točk, samovoljno določanje višine doplačil pacientov za »nadstandard« ter netransparentno prepletanje dela v zasebni ambulanti iz naslova javnega zavarovanja in iz samoplačništva. Takšna stališča prispevajo k nadaljnjemu razkroju javnega zobozdravstva, ki ga g. Pavlović najbolje ilustrira z zahtevo, da naj pacient prosto izbira svojega zobozdravnika, ki ne bi več delal po pogodbi z ZZZS, ampak bi ZZZS takemu pacientu povrnil 80 % vrednosti opravljene storitve po samoplačniškem ceniku. To pomeni ukinitev zavarovanja in s tem izpostavljenost pacienta finančnim tveganjem ter verjetnost, da bi pacient s povprečno plačo ali pokojnino za zahtevnejše zdravljenje moral najprej na banki preveriti svojo kreditno sposobnost ter opravljeno storitev plačati s kreditom, 20 % vrednosti pa bi moral v vsakem primeru kriti sam. Na tak način zobozdravstveno varstvo ne bo več dostopno vsem prebivalcem, temveč le tistim, ki bodo kreditno sposobni ali zmožni plačila. To bi bila nesprejemljiva negacija več kot 130-letne tradicije obveznega zdravstvenega zavarovanja med Slovenci. Poučno je vedeti, da smo se Slovenci pred 130 leti soočali tudi z oderuškimi zasebnimi zdravniškimi praksami, zaradi česar je tedanja bolniška blagajna na Miklošičevi cesti 24 v lastnih prostorih odprla lastne ambulatorije (tudi zobozdravstvene), da je tako omogočila zdravstveno varstvo čim širšemu krogu prebivalcev po razumnih cenah. Prepričana sem, da je g. Pavlović s svojimi stališči na napačni strani zgodovinskih prizadevanj naših ljudi, saj moramo oralno zdravje prebivalcev kot enega izmed temeljnih kazalnikov zdravja, omogočati vsem prebivalcev. Za to si bo prizadeval ZZZS. Pri tem računamo tudi na podporo modrih ljudi in politikov, da vzpostavimo boljše sistemske pogoje za krepitev javnega zdravstvenega sistema za krepitev oralnega zdravja vseh prebivalcev in ne le premožnejših.  

Glede na obstoječo, relativno široko košarico pravic do storitev zobozdravstvene dejavnosti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (v primerjavi s tujino) je za izboljšanje dostopnosti zavarovanih oseb potrebno še naprej širiti mrežo ambulant v javnem zobozdravstvu, prevetriti normative dela, ter za to zagotoviti tudi bistveno večja dodatna finančna sredstva, kot jih namenjamo danes. Poleg tega, da obstoječa košarica pravic v zobozdravstvu potrebuje posodobitve skladno s hitrim razvojem stomatologije in tehnologije s ciljem zagotavljanja visoke ravni oralnega zdravja prebivalcev, je za njeno uresničevanje potrebno zagotoviti tudi dodatne time v javnem zobozdravstvu ter tako reševati tudi težave zaradi dolgih čakalnih dob in (do)plačil pacientov za zobozdravstvene storitve. Pri pripravi strategije razvoja zobozdravstvene dejavnosti je zato nujno dobro sodelovanje stomatološke stroke, plačnika zdravstvenih storitev in Ministrstva za zdravje, medtem ko mora politika (vlada, državni zbor) ustvariti sistemske in finančne pogoje za ustreznejši razvoj zobozdravstvene dejavnosti v Sloveniji. 

V nadaljevanju bralce vabimo k branju daljšega prispevka o tem, kako je ZZZS v zadnjih letih posodabljal modele plačevanja ter uvajal druge pozitivne spremembe v zobozdravstvu

Posodabljanje modelov plačevanja v zobozdravstvu:

ZZZS je v zadnjem obdobju intenziviral posodabljanje modelov plačevanja v vseh dejavnostih in na področju zobozdravstva uvedel naslednje novosti:

  1. bele zalivke iz kompozita kot pravica za mladino in nosečnice. Nove storitve so bile na podlagi evropske uredbe za otroke do 15. leta in za nosečnice ter doječe matere uvedene s 1.9.2018,. Za ta namen so bila zagotovljena dodatna sredstva na letni ravni v višini 1,33 milijona evrov.
  2. ustreznejši material v primeru alergije na standardni material. Nove storitve za paciente z alergijami na standardni material ali drugimi neželenimi učinki standardnega materiala so bile uvedene 1.6.2019. Dodatna sredstva skupaj letno 20.000 evrov.
  3. nov model za implantologijo (kirurške in protetične storitve) je sledil vključitvi implantoloških storitev med   pravice s 1.11.2019.Dodatna sredstva skupaj letno 1,24 milijona evrov.
  4. storitve ekstrakcij – prenova storitev in nova storitev v primarnem zobozdravstvu - za realnejše vrednotenje in s tem manjše napotovanje na specialistični nivo. Uvedba s 1.1.2021. Dodatna sredstva letno 1,6 milijona evrov.
  5. posveti na daljavo – uvedba storitev, ki se brez škode za pacienta lahko izvedejo brez njegove prisotnosti. Nove storitve so bile uvedene 1.12.2020.
  6. Stomatološka protetična dejavnost – višji materialni stroški v kalkulaciji za 90% in s tem višja vrednost točke za 19%. Uvedba 1.1.2021. Dodatna sredstva 340.000 evrov na letni ravni.
  7. Sprememba obračuna v ortodontiji. Dopolnjeni pogoji plačila programa (na en tim vključitev v zdravljenje vsaj 72 oseb, vsaj 100 prvih specialističnih ortodontskih pregledov letno in plačilo brez planskih omejitev – po realizaciji) so bili uvedeni z namenom krajšanja čakalnih dob 1.1.2021. Dodatna sredstva: 4,5 milijona evrov letno.
  8. zobozdravstvene storitve za bolnike z rakom glave in vratu – uvedba novih storitev za ranljivo skupino zavarovanih oseb 1.6.2022.
  9. pedontologija – endodontske storitve zob z nedokončanim razvojem korenine uvedene 1.4.2022.
  10. storitve zobozdravstvene vzgoje. 1.12.2020 so bile uvedene nove storitve zobozdravstvene vzgoje na daljavo, 1.9.2022 pa uvedene  prenovljene vse storitev in dodane nove storitve z namenom zmanjševanja neenakosti v zdravju in omogočanja enakih možnosti dijakom in študentom.
  11. storitve zobozdravstvenega RTG– posodobljene storitve vključno z vrednostmi storitev RTG slikanja, posebej uvedene nove – ločene storitve odčitavanje RTG posnetkov , uvedene bodo 1.1.2023. Dodatna sredstva: 2,27 milijona evrov letno.

Dodatnih sredstev je bilo še več, saj so bile izvedene tudi štvilne širitve timov. V obdobju zadnjih treh let (od 1. 1. 2020 do 1. 7. 2022) je bilo na področju zobozdravstva zagotovljenih 66 dodatnih timov, od tega:

  • 16 timov – mladina,
  • 33 timov – odrasli,
  • 7 timov – ortodontija,
  • 10 timov - parodontologija/endodontija.

ZZZS trenutno nadaljuje z izvajanjem naslednih aktivnosti na področju zobozdravstva:

  1. endodontija na primarni ravni. ZZZS je v letu 2021 v sodelovanju z endodontsko stroko pripravil predlog novih storitev endodontskega zdravljenja za primarni nivo in predlagal tudi dodatna sredstva a predlog kljub temu ni dobil soglasja partnerjev splošnega dogovora. ZZZS je nato v sodelovanju z zobozdravniki na primarnem nivoju dodatno korigiral model plačevanja, tudi z zvišanjem cen storitev (za 50% glede na sedanje storitve). Ocenjena so dodatna sredstva v višini 3,15 milijona evrov. Podan je predlog za Splošni dogovor 2023.
  2. protetika na primarni ravni. Pred prenovo storitev fiksne protetike je najprej treba določiti sodobne standardne materiale, kar je pristojnost razširjenega strokovnega kolegija. Dogovorjeno je, da predstavniki Stomatološke klinike vzporedno pripravijo seznam storitev fiksne protetike. Ocena dodatnih sredstev zgolj zaradi uvedbe novih materialov je približno 5 milijonov evrov letno.
  3. parodontologija na primarni ravni. Parodontološka stroka pripravlja, kot je dogovorjeno z ZZZS,  nabor in opis prenovljenih storitev. Pričakujemo, da bi storitve uvedli do konca leta 2023. Ocena dodatnih sredstev letno je 5,6 milijona evrov.
  4. Triažne ortodontske storitve v mladinskem zobozdravstvu. Z vodilnimi predstavniki ortodontske stroke je bilo dogovorjeno, da opredelijo prenovljen nabor storitev in tiste storitve, ki bi jih lahko opravljali zobozdravniki primarnega nivoja (npr. diagnostika EF indeksa, interceptivni posegi), s čimer bi predvidoma zmanjšali število napotitev na specialsitični nivo, kjer so čakalne dobe nedopustno dolge.

ZZZS ugotavlja, da zobozdravstvena stroka po eni strani pričakuje hitro prilaganjanje modelov plačevanja, predvsem z vključevanjem novih storitev, ki sledijo novim metodam zdravljenja, po drugi strani pa je v zadnjem obdobju opaziti njeno čedalje slabše sodelovanje na tem področju.

Domnevati je mogoče, da vzrok tiči v ukinjanju doplačil ob prenovi in posodabljanju storitev (npr. na primarnem nivoju endodontija, parodontologija). Predlogi prenovljenih storitev ZZZS vključujejo realne časovnice in posledično realne cene, ne vključujejo pa (visokih) doplačil, ki niso regulirana in jih sedaj plačajo pacienti.