Odziv na intervju dr. Janeza Šušteršiča v oddaji NOVA24TV (vloga ZZZS v zdravstvenem sistemu)

V intervju v oddaji NOVA24TV je dr. Janez Šušteršič (NOVA24TV, 3.6.2022; spletni posnetek) spregovoril tudi o nekaterih vidikih delovanja zdravstvenega sistema, pri čemer je po našem mnenju povsem napačno predstavil vlogo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS), navedel več netočnosti ter izkazal nepoznavanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zaradi napačnega in neobjektivnega prikaza stanja posredujemo javnosti naslednje informacije in dejstva.

Res je, da je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) po zakonu edini izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, vendar pa to nikakor še ne pomeni, da ima ZZZS monopol pri odločanju o financiranju izvajalcev zdravstvenih storitev in odločanju o vrstah in obsegu pravic zavarovanim osebam ter potrebnih finančnih sredstvih za to. Dejstvo je namreč, da je ZZZS v svojem poslovanju in pristojnostih zelo omejen, zato je uporaba izraza monopol povsem neprimerna in zavajujoča. Prispevne stopnje za obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) ter vrste in obseg pravic iz OZZ namreč določa Državni zbor RS. Slednji s posebnim odlokom administrativno določi tudi zgornjo mejo porabe t.j. odhodkov ZZZS za posamezno leto Na vse ključne odločitve potrebuje ZZZS soglasje države, kar ni samoumevno glede na dejstvo, da v evropskih državah s t.i. Bismarckovim tipom socialnega zdravstvenega zavarovanja bolniške blagajne avtonomno upravljajo predstavniki delodajalcev in zavarovancev kot plačnikov prispevkov, kot tudi glede na več kot 300-letne zgodovinske izkušnje samoniklih bratovskih skladnic in bolniških blagajn med Slovenci. Tako ZZZS danes potrebuje soglasje Državnega zbora RS na imenovanje generalnega direktorja, Vlade RS na statut in finančni načrt, ministra za zdravje na Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja… O vrsti in obsegu programa zdravstvenih storitev ter njegovemu vrednotenju (cenah) se ZZZS v okviru t.i. splošnega dogovora enakopravno pogaja z 8 partnerji v zdravstvu, pri čemer v primeru neuspele arbitraže o spornih vprašanjih odloči Vlada RS. O vsebini kolektivnih pogodb za zdravstvene delavce se ZZZS sploh ne pogaja, čeprav le-te vplivajo na odhodke ZZZS. Nenazadnje poslovanje ZZZS nadzira Računsko sodišče, Proračunska inšpekcija in Komisija Državnega zbora RS za nadzor proračuna in javnih financ. Ocenjujemo, da je prav omejena avtonomija ZZZS eden od ključnih razlogov tudi za neustrezne finančne razmere v zdravstvu. Večja avtonomija in s tem povezana odgovornost ZZZS bi na podlagi strokovnih izhodišč in ustrezne zakonodaje zagotovo prispevala k bolj neposrednim in zavezujočim pogajanjem med partnerji v zdravstvu – morda bi bila pogajanja zato nekoliko bolj napeta, vendar pa bi bila zato tudi bolj iskrena in odgovorna. ZZZS je zato podal že več pobud za spremembo zakonodaje.

Nadalje je potrebno opozoriti, da »tekmovanja med ponudniki zavarovanj« na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja ne pozna večina evropskih držav, saj zaradi javnih dobrin, ki jih to zavarovanje omogoča prebivalcem, na tem področju veljajo načela, ki veljajo za javni sektor in ne načela prostega trga. V praksi to pomeni, da sicer v številnih evropskih državah obstaja večje število tovrstnih zavarovalnic vendar so le-te organizirane po regijskem principu (regijske zavarovalnice) ali po principu gospodarske panoge (panožne zavarovalnice), njihov obstoj pa je pogojen zlasti s sposobnostjo zagotoviti lastno dolgoročno finančno vzdržnost (uravnoteženost prihodkov z odhodki), ki pa jo omogoča predvsem zadosti velik portfelj zavarovancev. Uvedba »tekmovanja med ponudniki zavarovanj« na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja bi imela zato za Slovenijo zelo konkretne škodljive, zlasti javno-finančne posledice za slovenske zavarovance in bolnike. Zakaj ?

Prvič, delež sredstev, ki jih ZZZS porabi za svoje poslovanje v strukturi vseh svojih odhodkov, je med najnižjimi med evropsko primerljivimi zavarovalnicami tega tipa in je znašal v letu 2021 le 1,6% vseh odhodkov ZZZS. Primerjava s sorodnimi organizacijami npr. v Nemčiji kaže, da le-te porabijo tudi do 3-krat večji delež teh sredstev! Po naši oceni to ne predstavlja primerjalne prednosti temveč dokazuje zaskrbljujoč trend, ki v zadnjih 10 letih vodi v vedno večjo kadrovsko in tudi finančno podhranjenost strokovne službe ZZZS.

Drugič, uvedba novih zavarovalnic za OZZ neizogibno pomeni dodatne administrativne stroške za njihovo poslovanje, ki bi zagotovo presegli več deset milijonov evrov letno, kar bi vodilo bodisi v višje prispevke (dodatno obremenitev plač na strani zavarovancev in stroškov dela na strani delodajalcev) bodisi v znižanje sedanjega obsega pravic iz OZZ. V tem kontekstu so poučni že podatki o obratovalnih stroških za poslovanje 3 zavarovalnic, ki v Sloveniji od l. 1993 dalje izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki zavarovanim osebam krije razliko do cene zdravstvenih storitev, ki jih OZZ ne krije v celoti. Ti stroški so bili namreč v letu 2021 za približno 10 milijonov evrov večji od odhodkov za delovanje službe ZZZS.

Tretjič, izkušnje iz tujine dokazujejo, da je za populacijo dveh milijonov zavarovanih oseb za javni sistem zdravstvenega varstva en izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja najbolj sprejemljiva rešitev, kar dokazujejo podatki in primerjave s sorodnimi organizacijami v Nemčiji, Avstriji, Slovaški in drugih državah.

Četrtič, uvedba večih zavarovalnic za OZZ izvajalcem zdravstvenih storitev ne bo zagotovila večjih prihodkov, zavarovancem pa ne nižjih prispevkov. Drastičen primer škodljivih posledic tovrstnega prostega trga so ZDA.

Ob nastanku slovenske države in menjavi družbeno-politične ureditve v Sloveniji smo z ustanovitvijo ZZZS na podlagi nove zdravstvene zakonodaje pred skoraj 30 leti ponovno uveljavili model socialnega (obveznega) zdravstvenega zavarovanja po vzoru nemških in avstrijskih bolniških blagajn (podobno velja za polovico ostalih evropskih držav). To pomeni, da ZZZS upravljajo zavarovanci kot uporabniki storitev in delodajalci kot plačniki prispevkov. Oboji so namreč zainteresirani, da so zavarovanci upravičeni do optimalne košarice pravic po razumni ceni. Skupščina ZZZS je najvišji organ upravljanja ZZZS, ki ga danes sestavljajo izvoljeni predstavniki zavarovancev (25 članov) in delodajalcev (20 članov) kot interesnih skupin plačnikov prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Na tej podlagi so bili skladno z zakonodajo v aktualno Skupščino ZZZS izvoljeni predstavniki naslednjih interesnih organizacij: 8 različnih sindikalnih organizacij, 2 upokojenski organizaciji, invalidske organizacije, Kmetijsko gospodarska zbornica Slovenije, 5 zbornic ali združenj delodajalcev ter Vlada RS. V Skupščini ZZZS imajo torej odločilno besedo uporabniki storitev ter plačniki prispevkov in nikakor dobavitelji ali lobiji iz zdravstva. Vendar pa ima za razliko od nemške ali avstrijske ureditve v slovenskem zdravstvu večjo vlogo država z različnimi instituti soglasja na odločitve ZZZS, predvsem pa s končnimi odločitvami zlasti glede najvišje dovoljene porabe javnih sredstev ZZZS, glede obsega in vrednosti programa zdravstvenih storitev ter mreže javne zdravstvene službe. ZZZS si zato prizadeva, da bi postal v okviru nove zakonodaje bolj aktiven  kupec zdravstvenih storitev. Poenostavljeno rečeno. Izračun realnih cen zdravstvenih storitev mora postati izključno pristojnost strokovnjakov s področja zdravstvene ekonomike ter rezultat pogajanj med kupcem in ponudniki, ne pa tako kot danes, ko je izračun cen praviloma predmet politične odločitve v okviru t.i. Splošnega dogovora, v katerem je lahko arbiter deležen tudi izsiljevanj. ZZZS je namreč usposobljen, da strokovno opredeli kalkulacije cen zdravstvenih storitev, zakupi programe zdravstvenih storitev glede na dejanske potrebe zavarovancev ter uvaja sodobne obračunske modele za plačilo zdravstvenih storitev. V tem kontekstu velja omeniti tudi odsotnost zakonske vsakoletne obveze izvajalcev (zlasti bolnišnic), da bi ZZZS-ju posredovale podatke o stroških oz. t.i. lastnih (proizvodnih) cenah npr. akutnih bolnišničnih obravnav. To bi namreč ZZZS-ju omogočilo, da bi realneje ovrednotil opravljeno delo v bolnišnicah in drugih ustanovah. Istočasno pa je potrebno z novo zdravstveno zakonodajo zagotoviti, da bodo izvajalci zdravstvenih storitev sistematično posodabljali in objavljali strokovne smernice in klinične poti za kakovostno in varno obravnavo pacientov. S tem se namreč standardizirajo procesi zdravljenja, kar je pogoj za kalkulacijo cen. Izvajalce je torej potrebno po naši oceni z zakonom zavezati, da ZZZS-ju redno in na predpisan način posredujejo vse podatke o stroških posameznih zdravstvenih storitev (po načelih stroškovnega računovodstva), ki služijo kot podlaga za izračun kalkulacije cen in razvoj obračunskih modelov. S takšnim pristopom bomo bolje zadostili pričakovanjem po ekonomsko upravičenih, kakovostnih in dostopnih zdravstvenih storitvah.