Odziv na prispevek prof. dr. Sama Zvera v časniku Delo (nadzor ZZZS v UKC Ljubljana in pravila kodiranja v sistemu SPP)

Prof. dr. Samo Zver se je v prispevku v Delu (Delo, 29. 8. 2024, stran 7, z naslovom »Krik proti nesmislom v zdravstvu«) neutemeljeno in enostransko z vidika zdravnika iz UKC Ljubljana (UKC LJ) odzval na konkreten nadzor, v katerem je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ugotovil nepravilnosti v obračunavanju zdravstvenih storitev v UKC LJ, ter na veljavna pravila kodiranja v sistemu skupin primerljivih primerov (SPP) za financiranje bolnišnic. Če bi namreč držalo, da nadzori plačnika  pri izvajalcih (ki so v Evropi še bistveno bolj zahtevni in obsežni, saj vključujejo tudi strokovno medicinski nadzor – ustreznost kliničnega zdravljenja) in pravila kodiranja (povzeta po v svetu zelo uveljavljenem sistemu SPP) predstavljajo »nedopusten poseg v (medicinsko) stroko« in »nož v hrbet javnemu zdravstvu«, potem bi po Evropi in svetu javni zdravstveni sistemi že zdavnaj propadli. Takšne in podobne žaljive zapise zato odločno zavračamo in jih razumemo kot razočaranje, ker se sestanek Zvera s predstavniki UKC LJ na ZZZS v zvezi z nadzori in pravili financiranja UKC LJ ni končal skladno s pričakovanji UKC LJ, saj je sestanek predstavljal nedopusten poskus vplivanja na izvajanje nadzorne dejavnosti ZZZS. Na tem mestu se želimo prof. dr. Zveru izrecno zahvaliti kot izjemni osebnosti in zdravniku, ki vztrajno izboljšuje vse vidike zdravljenja težkih bolnikov v UKC LJ. Po drugi strani bi si želeli, da tako prof. dr. Zver kot tudi ostali zdravniki prepoznajo tudi pomen in enakovredno vlogo ostalih strok, ki so potrebne za uspešno delovanje javnega zdravstvenega sistema, predvsem ekonomske stroke in stroke organizacije dela in upravljanja sistemov. Zlasti v bolnišnicah bi si želeli več takih strokovnjakov, ki bi v sodelovanju s strokovnjaki medicine interdisciplinarno razvijali učinkovitejše sisteme vodenja in organiziranja ter poslovanja javnih bolnišnic. Zagotovo bi na tak način lahko v bolnišnicah bolje upravljali s čakalnimi dobami, variabilno nagrajevali zdravstvene delavce po učinku (kakovosti in obsegu opravljenega dela), spremljali stroške po pacientu kot nujni podlagi za oblikovanje realnih cen, bolje obvladovali obseg nepotrebnih (neindiciranih) storitev, z nacionalnimi kliničnimi smernicami in kazalniki zagotavljali višjo kakovost obravnav pacientov, racionalneje upravljali kadrovske, prostorske in opremske vire ter zagotavljali pozitivni poslovni rezultat tudi z boljšem obvladovanjem odhodkov.

V zvezi s konkretnim nadzorom in pravili kodiranja pa posredujemo naslednje pojasnilo. Plačevanje bolnišničnih obravnav v Sloveniji, razen nekaterih izjem, kot je na primer dejavnost psihiatrija, temelji na sistemu SPP. Poenostavljeno rečeno je to način razvrščanja bolnišničnih obravnav v skupine, za katere se porabi podobna količina virov (primerljivi stroški obravnave). Skupine se tvorijo na podlagi medicinskih podatkov, kot so diagnoze, terapevtski in diagnostični postopki, in na podlagi pravil kodiranja. Pravila kodiranja pa ne upoštevajo zgolj medicinski, temveč tudi ekonomski vidik. Ena skupina primerljivih primerov (npr. skupina R60A ali skupina Q61C) vsebuje bolnišnične obravnave, ki zahtevajo podobno količino virov. To pomeni, da je vsak SPP »medicinsko-ekonomska« enota, ki sicer temelji na medicinskih značilnostih, vendar upošteva tudi stroške (uporabo virov). Npr. skupina R60A je plačana 17.016 evrov, skupina Q61C pa 844 evrov.

Trditev, da je ZZZS spremenil utečena pravila kodiranja za nazaj, ne drži. Dokumenti, na katerih temeljijo pravila kodiranja in ugotovitve nadzora ZZZS, so:

  • Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, avstralska modifikacija, verzija 11 (MKB-10-AM, verzija 11) – uvedena s 1. 1. 2023;
  • Klasifikacije terapevtskih in diagnostičnih postopkov in posegov, verzija 11 (KTDP, verzija 11) – uvedena s 1. 1. 2023;
  • Standardi kodiranja – avstralska različica 11 in slovenske dopolnitve (Standardi kodiranja). Standardi kodiranja so izdani s soglasjem treh inštitucij: Ministrstva za zdravje, Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) in ZZZS, na svojih spletnih straneh pa jih objavljata tako NIJZ kot ZZZS. ZZZS je nove Standarde kodiranja objavil na svojih spletnih straneh 29. 12. 2022.

Nove klasifikacije in Standardi kodiranja so bili izvajalcem zdravstvenih storitev s strani ZZZS najavljene in dana navodila o uporabi v dveh okrožnicah, ki sta bili izdani 17. 11. 2022 in 6. 12. 2022. Nadzor, ki ga omenja prof. dr. Zver, pa se nanaša na bolnišnične obravnave iz zadnjih treh mesecev leta 2023. Splošno pravilo Standardov kodiranja določa, da se koda za glavno diagnozo za razvrščanje v SPP določi po končani bolnišnični obravnavi, in sicer je to koda diagnoze, ki je bila v največji meri vzrok za (posamično) bolnišnično obravnavo pacienta. Pri tem se upošteva tudi pravilo zaporedja kode diagnoze za vzrok (oznaka križca, prva diagnoza) in kode diagnoze za posledico (oznaka z zvezdico, druga diagnoza). V MKB-10-AM, verzija 11, ki velja od 1. 1. 2023, take povezave/oznake kode s križcem in zvezdico med anemijo in neoplazmo ni več. Zato se v primeru, ko je bolnik v dnevni obravnavi prejel transfuzijo eritrocitov, čeprav gre za bolnika z rakom, za namen obračuna transfuzije, kodira zgolj anemija, neoplazma pa se ne kodira.

Slovenski standardi kodiranja že več let vsebujejo slovensko dopolnitev pravil glede beleženja dodatnih diagnoz, in sicer da se dodatna diagnoza kodira le, če znotraj enodnevne obravnave bistveno vpliva na potek zdravljenja v tej obravnavi. Za en dan bolnišnične obravnave, kjer je pacient prejel transfuzijo eritrocitov, tako ZZZS plača 844 evrov in ne več 17.016 evrov. Pri tem poudarjamo, da se s pravili kodiranja ne posega ali usmerja klinično delo zdravnikov. Naloga pristojnih oseb izvajalca je, da na podlagi zdravstvene dokumentacije, ki nastaja v procesu zdravljenja, ob upoštevanju pravil kodiranja opredelijo diagnoze, terapevtske in diagnostične postopke za potrebe obračuna.

Z nadzori v letu 2023 je ZZZS pri več izvajalcih ugotovil nepravilno kodiranje transfuzij, zato je v zadnji posodobitvi Standardov kodiranja v letu 2024, pravilno kodiranje tega področja z vprašanjem in odgovorom še posebej pojasnjeno. To pa ne pomeni, da je bilo pravilo uvedeno za nazaj.