Postopno opuščanje amalgama na podlagi evropske Uredbe ter ocena potrebnih dodatnih sredstev za bele zalivke

Obseg kompozitnih zalivk je že več let dokaj velik in plačan v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja po obstoječih kalkulacijah. Obstoječe storitve kompozitnih zalivk se bodo uporabljale tudi po 1. 1. 2025, ko bodo pravico do kompozitnih zalivk namesto sedanjih amalgamskih dodatno dobile osebe do 26 let. Bodo pa zaradi večje porabe časa za kompozitne zalivke v primerjavi z amalgamskimi potrebni dodatni timi oziroma dodatne ambulante v zobozdravstvu ter višji materialni stroški zaradi uporabe dražjega materiala. Ocene o obsegu teh dodatnih sredstev so vključene v nacionalni načrt Ministrstva za zdravje o ukrepih za opustitev uporabe amalgama v zobozdravstvu.

V letu 2023 je bilo obračunanih v breme ZZZS skupaj 992.000 vseh zalivk, od tega je bilo 425.000 kompozitnih (od tega 278 tisoč v vidnem sektorju in 147 tisoč v stranskem sektorju). Od 1. 1. 2025 dalje bodo pravico do kompozitnih zalivk namesto sedanjih amalgamskih dodatno dobile osebe do 26 let, kar predstavlja dodatno 87.000 kompozitnih zalivk, kar je manjši del v primerjavi s širitvijo pravice na vse ostale zavarovane osebe od 1. 7. 2026 dalje. Slednje bo pomenilo še dodatnih 464.000 kompozitnih zalivk letno.

Storitve veljavnih kompozitnih zalivk torej ostajajo nespremenjene. Prav tako ostajajo nespremenjene kalkulacije primarnih zobozdravstvenih dejavnosti v vladni Uredbi (število točk, vrednost programa, materialni stroški). Vsaka bela zalivka že ima svojo ceno v točkah, ki je bila določena na podlagi časovnega normativa za posamezno zalivko, ki ga je določila Zdravniška zbornica Slovenije. Cena je bila določena že ob uvedbi kompozitnih zalivk za otroke do 15. let in za nosečnice. Zalivke so 1- ploskovne, 2-ploskovne ter 3 in več ploskovne, in so v sprednjem - vidnem sektorju (prvi 3 zobje) in zadnjem sektorju. Letos maja je ZZZS izvedel tudi tržno raziskavo cen kompozitnih zalivk v Sloveniji, v katero je vključil javno objavljene tržne (samoplačniške) cene izvajalcev, iz vseh regij Slovenije, in sicer 20 zdravstvenih domov in 20 zasebnikov (večina so čisti zasebniki). Ugotovljeno je bilo, da cene, ki jih prizna ZZZS, znašajo med 80% in 90% povprečne tržne cene pri navedenih izvajalcih, pri čemer velja upoštevati, da je v tržne cene vključen tudi dobiček izvajalca. 

Ob novi pravici za osebe do 26. leta od 1. 1. 2025 dalje bo potrebno zagotoviti dodatna sredstva za dodatne kadrovske vire oz. programe (time), saj je izdelava kompozitne zalivke časovno bolj zamudna od amalgamske. Za dodatnih 87.000 zalivk letno bo ZZZS pripravil predlog za dodatne programe za primarno zobozdravstvo (odrasli, mladina, študenti) za naslednjo spremembo vladne Uredbe (skupaj ocenjena finančna sredstva 3,06 milijona evrov oz. približno 21 dodatnih programov oz. timov). Podlaga za oceno dodatnih programov je razlika v časovnem standardu za amalgamske in kompozitne zalivke iz veljavnih storitev. S spremembo pravice do belih zalivk, ki bo nastopila 1. 1. 2025, se torej kalkulacija oz. cene zalivk ne bodo spremenile. Urna postavka za kadre za izvedbo zalivke je v sedanji kalkulaciji upoštevana skladno z določili vladne Uredbe enako kot v vseh drugih modelih plačevanja.

Za drugo fazo oz. dokončno opustitev amalgama od 1. 7. 2026 dalje pa bo ZZZS ponovno preveril aktualne podatke. Če se bo izkazalo, da sedanje vrednosti niso ustrezne, bo model plačevanja ustrezno prenovljen. Trenutno pa ocenjujemo, da bo potrebno zaradi opuščanja amalgama od 1. 7. 2026 dalje zagotoviti še dodatnih 13,04 milijona evrov, skupno torej več kot 16 milijonov evrov na letni ravni za zagotovitev dodatnih kadrovskih virov v obsegu do 50 dodatnih ambulant in za zagotovitev sredstev za dražji material oziroma višje materialne stroške. Za namen priprave nacionalnega načrta je ZZZS v letu 2024 na podlagi raziskav že pripravil tako oceno potrebnih dodatnih sredstev, kar je podrobneje obrazloženo v sprejetem nacionalnem načrtu Ministrstva za zdravje o ukrepih za opustitev uporabe amalgama v zobozdravstvu. Ukinitev amalgama tako prinaša večje stroške izdelave zalivke, ki bodo bremenila obvezno zdravstveno zavarovanje kot tudi potrebo po novih ambulantah v zobozdravstvu, saj je izdelava kompozitnih zalivk časovno zahtevnejša od amalgamskih.

Zaradi tega kot tudi zaradi aktivnosti ZZZS za boljšo dostopnost do zobozdravnika ZZZS krepi in širi javno zdravstveno mrežo, tako da je v zadnjih 6 letih povečal število ambulant v zobozdravstvu, ki jih financira ZZZS, za 91 dodatnih ambulant, in sicer iz 1.132 ambulant v letu 2017 na 1.223 ambulant v letu 2023. Samo v lanskem letu (2023) je tako ZZZS na podlagi javnega razpisa v javno mrežo vključil dodatnih 20,7 zobozdravstvenih ambulant, z razpisom pa jih je bil pripravljen oddati skupno 26 ambulant (prejetih ponudb je bilo manj od povpraševanja ZZZS).  Na podlagi letošnjega razpisa pa je ZZZS trenutno oddal dodatnih 15 zobozdravstvenih ambulant (od skupno razpisanih 24 ambulant). Razpis je sicer odprt do 31.12.2024. 

V letu 2023 je bilo tako za področje zobozdravstva namenjenih 216,7 milijonov evrov, kar je za 84 milijonov evrov več oz. 62% več kot v letu 2017. V letu 2023  je bilo opravljenih obravnav (obiskov pacientov) 2,7 milijona (2.747.294), kar je v primerjavi z letom 2017 za 205.052 obravnav več oz. 8%.  Število vseh timov v zobozdravstvu je v letu 2023 (1.223 timov) glede na leto 2017 (1.132 timov) naraslo za 91 timov. Vsi ti podatki dokazujejo, da se javna mreža zobozdravstvenih ambulant postopoma z leti širi in krepi.

Glede pripomb 2 predstavnikov Zdravniške zbornice Slovenije na novinarski konferenci 15. 10. 2024, da ZZZS pri beli zalivki ni kot standardnega materiala upošteval poleg kompozitnega materiala tudi steklasto ionomerni cementi (v nadaljevanju: GIC), ZZZS pojasnuje, da Zdravniška zbornica Slovenije v okviru javne razprave o Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja takega predloga ni podala, čeprav je podala druge različne predloge, med drugi tudi predlog za krčenje pravic v zobozdravstvu, tako da se izključi pravica do fiksne protetike. Poleg tega »Nacionalni načrt o ukrepih za opustitev uporabe amalgama v zobozdravstvu« na 5. strani navaja:

»GIC imajo slabše mehanske lastnosti (majhna upogibna trdnost, nizka trdota, večja obraba), zato niso primerni kot dolgoročne zalivke v predelih z velikimi obremenitvami. V posteriorni regiji se zato največkrat uporabljajo kot začasni materiali. Nove generacije smolasto modificiranih GIC kažejo boljše lastnosti, vendar še niso primerljive z amalgamom ali kompoziti. Zavedati se je treba, da imajo tudi alternative amalgamu svoje klinične omejitve in toksikološka tveganja.«

ZZZS je pri določitvi standardnega materiala za belo zalivko sledil tudi mnenju Razširjenega strokovnega kolegija za zobozdravstvo, ki je na zaprosilo ZZZS podalo mnenje, da "člani RSK za zobozdravstvo soglasno ugotavljajo, da po dostopnih podatkih ni strokovnih smernic, podprtih z dokazi, ki bi enoznačno opredeljevale indikacije oziroma okoliščine, v katerih bi se GIC uporabljal kot material za "definitivne" plombe". 

Že leta 2013 v študiji ugotavljajo vpliv tega materiala na življenjsko dobo, ker je za prvi razred 2,8 leta, pa so to s silami najmanj obremenjene zalivke. Povzetek primerjalne študije: 

»Conclusions: Posterior resin composite restorations that were placed with the enamel etch technique showed the best overall performance; the longevity was not significantly influenced by the filler type or viscosity of resin composite material. With regard to colour match, surface texture and anatomical form, nanohybrid resins were not significantly superior to hybrid or microhybrid resin composites. Compomer and GIC restorations demonstrated considerable shortcomings and had a significant shorter longevity.«

Vir: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35221127/