Prikaz nasprotnih dejstev v zvezi z objavo na spletni strani gibanja Zdravstvo.si
V zvezi z objavo na spletni strani gibanja Zdravstvo.si https://www.zdravstvo.si/skupscina-drzavnega-zdravstva z naslovom »Skupščina državnega zdravstva« avtorja Krištofa Zevnika (objava ni datirana, prvič smo se z njo seznanili avgusta 2021) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) ugotavlja, da so spodaj izpostavljene trditve iz objave neresnične, neobjektivne ali pa navajajo podatke (npr. v infografiki oz. slikah) brez navedbe uradnih virov in zato niso preverljiva ter verodostojna.
1. Trditev, da slovenska družina namenja 6,2 neto plače za zdravstvo oziroma največ med primerjanimi državami
Podatek je neobičajen in ga v uveljavljenih mednarodnih primerjalnih analizah ne zasledimo (Evropska komisija, EUROSTAT, OECD...). Avtor ne navaja vira, zato ga ni možno preveriti. Domnevamo, da gre za metodološko sporne in neverodostojne izračune. Nepreverljiva in vprašljiva pa je tudi druga navedba, namreč da je to največ med primerjanimi državami, saj avtor ne navaja, katere države se primerjajo. Z izjemo 3 najbogatejših evropskih držav, kjer pa so povprečne plače bistveno višje kot v Sloveniji, kar pomeni, da imajo tudi prebivalci bistveno večjo kupno moč in zato lahko s svojo povprečno plačo kupijo več dobrin, tudi zdravstvenih storitev, v primerjavi npr. s Slovenijo. Verjetno avtor izrablja podatek o obsegu neto plač, ki jih zaposleni (aktivni) del prebivalstva namenja za zdravstvo. Gre za neobičajen pokazatelj, ki ne govori toliko o višini sredstev za zdravstvo, temveč o bremenu, ki ga nosi zaposleni/aktivni del prebivalstva, da se financira zdravstvo (in/ali tudi ostali javni sektor). Tovrstne primerjave so zasnovane na t.i. indeksu odvisnosti, ki se skladno z demografsko statistično metodologijo praviloma določa tako, da se število vzdrževanih oseb (praviloma otroci in mladina ter starejši od 65 let) primerja s številom delovno aktivnega prebivalstva, in to največkrat brez upoštevanja dejstva, ali so delovno aktivni dejansko vsi zaposleni ali ne. Gre za to, da se zagotovijo določene informacije v zvezi z (solidarnostnim) bremenom, ki jih države (še lahko) naložijo na delovno aktivne osebe, da se npr. pokrijejo stroški za zdravstvo (ali ostali javni sektor). Večja, kot so bremena (oz. „razmerja odvisnosti“ - „old age dependancy ratio“), ki se nalagajo na delovno aktivne, večje so lahko težave pri načrtovanju zadostnega obsega (javnih) sredstev za zdravstvo.
Za primerjavo obsega/višine porabe za zdravstvo med državami EU se na podlagi metodologije nacionalnih zdravstvenih računov (OECD oz. EUROSTAT) uporabljajo kazalci o izdatkih za zdravstvo, kot npr.:
▪ delež vseh izdatkov od BDP posamezne države za zdravstvo;
▪ znesek oz. poraba za zdravstvo na prebivalca - zaradi boljše primerjave se znesek v evrih praviloma preračunana na kupno moč posamezne države (v t.i. PPP evrih);
▪ oba zgornja kazalca se primerjata tudi glede na vir (javni izdatki + zasebni izdatki = vsi izdatki za zdravstvo).
Zadnji primerljivi podatki o vseh izdatkih za zdravstvo v državah EU kažejo (glej spodnjo tabelo), da namenja Slovenija s 2.186 PPP evrov na prebivalca oz. 8,2 % BDP zdravstvu manj sredstev kot v povprečju države EU (EU 27: 2.552 PPP evrov in 8,3 % BDP), znatno manj pa kot najbolj razvite države EU (EU 14: 3.332 PPP evrov in 9,3 % BDP). Edino če porabo v Sloveniji primerjamo s povprečjem držav, ki so v EU vstopile po letu 2004, je naša poraba med temi državami najvišja (EU 13: 1.711 PPP evrov na prebivalca in 7,1 % BDP). Pomembne pa so zlasti razlike glede porabe javnih sredstev za zdravstvo. V primerjavi z najbolj razvitimi državami EU (EU 14: 2.580 PPP evrov in 7,2 % BDP) Slovenija zaostaja tako po porabi javnih sredstev na prebivalca kot tudi v razmerju do BDP (Slovenija: 1.573 PPP evrov na prebivalca in 5,9 % BDP) in je bližje povprečjem držav, ki so v EU vstopile po letu 2004 (EU 13: 1.205 PPP evrov na prebivalca oziroma 5,0 % BDP). Po teh podatkih smo v Sloveniji iz javnih virov (nacionalni in lokalni proračuni, sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja) zagotavljali okoli 72 % vseh sredstev za zdravstvo, kar je nekoliko manj kot v povprečju države EU (EU 27: 73 % ). Delež javnih sredstev pa je zaznavno nižji v primerjavi s povprečjem razvitih držav EU (EU 14: 76 % ).
Skladno s povedanim je za Slovenijo značilno, da sorazmerno velik delež vseh sredstev, zagotavljajo tudi zasebna sredstva za zdravstvo. 28 % vseh sredstev v Sloveniji zagotovimo z zasebnimi viri, ki se v sistem stekajo bodisi v obliki prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja bodisi v obliki neposrednih (do)plačil za storitve. V državah EU je ta delež v povprečju nekoliko nižji (EU 27: 27%), v razvitih državah EU pa znatno nižji (EU 14: 24 %).
Še ena značilnost glede strukture finančnih virov za zdravstvo je pomembna z vidika zagotavljanja dolgoročne vzdržnosti zdravstvenega sistema v Sloveniji. V primerjavi z državami EU Slovenija izstopa po zelo nizkem deležu proračunskih virov v vseh sredstvih za zdravstvo. Takšno stanje predstavlja preveliko odvisnost financiranja zdravstvene oskrbe v Sloveniji le od enega javno finančnega vira (sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja), ki pa je tesno povezan s stopnjo zaposlenosti v državi. To po mnenju strokovnjakov predstavlja resno tveganje v primeru nihanj v gospodarstvu oziroma zaposlenosti, kar smo kot zastoj ali negativen trend v prihodkih obveznega zdravstvenega zavarovanja že izkusili (npr. v ekonomski krizi 2008-2013 in tudi v letu 2020 po izbruhu epidemije covid-19).
Tabela. Izdatki za zdravstvo v Sloveniji in EU.
2. Trditev, da je ZZZS odgovoren za preplačane materiale (žilne opornice) v zdravstvu
Glede odmevnega preplačila žilnih opornic v nekaterih bolnišnicah poudarjamo, da so za gospodarno in zakonito nabavo žilnih opornic in drugega materiala v zdravstvu neposredno odgovorna vodstva zdravstvenih ustanov kot neposredni kupci in ne ZZZS. Bolnišnice, ki žilne opornice in drug zdravstveni material preplačujejo, poslabšujejo svoje finančno poslovanje, saj ZZZS v cenah zdravstvenih storitev takšnih preplačil ne priznava. Menimo, da so na ravni upravljanja bolnišnic in Ministrstva za zdravje možne izboljšave na tem področju, in sicer zlasti:
· Država naj poskrbi za centralizirana, skupna javna naročila vseh bolnišnic za standardiziran (drag oz. stroškovno pomemben) zdravstveni material in (draga oz. stroškovno pomembna) zdravila.
· Bolnišnice, ki samostojno nabavljajo zdravila in material ter druge storitve pri zunanjih izvajalcih preko sistema javnih naročil skladno z Zakonom o javnem naročanju, naj redno preverjajo cene, ki jih dosegajo slovenske in druge tuje primerljive bolnišnice.
· Klinike in inštituti oziroma razširjeni strokovni kolegiji naj v okviru posodabljanja strokovnih smernic standardizirajo procese zdravljenja tudi na ravni dragih materialov (kolčne proteze, stenti…).
· Potrebno je okrepiti nadzor nad pravilno in gospodarno porabo javnega denarja z bolj sistematičnim izvajanjem revizij s strani notranje revizijske službe in Računskega sodišča. ZZZS meni, da bi morale biti večje bolnišnice redno, vsako leto revidirane s strani računskega sodišča podobno, kot to velja za ZZZS.
· Upravljanje javnih zdravstvenih zavodov naj bo bolj učinkovito in primerljivo s korporativnim upravljanjem v gospodarstvu, kar pomeni tudi stimulacijo v primeru uspešnega poslovanja in razrešnica v primeru negativnega poslovanja; managmentu je potrebno podeliti več managerskih pooblastil in odgovornosti;
· Nagrajevanje delavcev v zdravstvu mora odražati tudi obseg in kakovost opravljenega dela (problem plačne uravnilovke v javnem sektorju).
ZZZS si prizadeva vplivati na stroškovno učinkovitost izvajalcev zdravstvenih storitev tudi s spremembami obračunskih modelov in veljavnih cen (uveljavi jih lahko le preko Splošnega dogovora). ZZZS si tako že vrsto let prizadeva posodobiti sistem SPP za financiranje akutne bolnišnične dejavnosti, vendar je pri tem odvisen od soglasja Ministrstva za zdravje in Vlade RS, ki je nazadnje leta 2020 zavrnila konkreten predlog ZZZS za vzpostavitev novih slovenskih cen na podlagi stroškovne analize 10 slovenskih bolnišnic. ZZZS zato izvaja nov projekt, v okviru katerega bo pripravil nov posodobljen predlog. V tem kontekstu velja omeniti tudi odsotnost zakonske vsakoletne obveze izvajalcev (zlasti bolnišnic), da bi ZZZS-ju posredovale podatke o stroških oz. t.i. lastnih (proizvodnih) cenah npr. akutnih bolnišničnih obravnav. To bi namreč ZZZS-ju omogočilo, da bi realneje ovrednotil opravljeno delo v bolnišnicah. Istočasno pa je potrebno z novo zdravstveno zakonodajo zagotoviti, da bodo izvajalci zdravstvenih storitev sistematično posodabljali in objavljali strokovne smernice in klinične poti za kakovostno in varno obravnavo pacientov. S tem se namreč standardizirajo procesi zdravljenja, kar je pogoj za kalkulacijo cen. Izvajalce je torej potrebno po naši oceni z zakonom zavezati, da ZZZS-ju redno in na predpisan način (po načelih stroškovnega računovodstva: po stroškovnih mestih in stroškovnih nosilcih) posredujejo vse podatke o stroških posameznih zdravstvenih storitev, ki služijo kot podlaga za izračun kalkulacije cen in razvoj obračunskih modelov. S takšnim pristopom bomo bolje zadostili pričakovanjem po ekonomsko upravičenih, kakovostnih in dostopnih zdravstvenih storitvah.
3. Trditev, da ZZZS preplačuje zdravila (primer Ibuprofen 200 mg (16 tablet))
V objavi konkretno zdravilo Ibuprofen 200 mg (16 tablet) ni razvrščeno na listo zdravil, ki bi jih financiral ZZZS, določene oblike tega zdravila (20 tablet) so v Sloveniji dostopne pacientom v lekarnah brez recepta, samoplačniško.
ZZZS uspešno obvladuje odhodke za zdravila na recept, ki se izdajajo v lekarnah in so zato neposredno v pristojnosti ZZZS (zlasti preko sistema terapevtskih skupin zdravil in medsebojno zamenljivih, generičnih zdravil), kar dokazujejo tudi OECD podatki, po katerih se vsi izdatki za vsa zdravila, ki se izdajajo v lekarnah, na prebivalca nižji od povprečja evropskih držav (Slovenija 380 EUR PPP, EU27 povprečje 381 EUR PPP) (vir: Health at a Glance 2020, OECD). Po tem kazalniku so izdatki v Sloveniji enaki porabi na Slovaškem. Primerjave na ravni posameznih zdravilih pa so lahko med posameznimi državami zavajujoče, še zlasti če se nanašajo na poceni zdravila. V Sloveniji imamo namreč v lekarniški dejavnosti (zdravila v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja) uveljavljen storitveni sistem (ob izdaji zdravila plačamo poleg cene zdravila tudi vrednost izdaje s strani farmacevta), za razliko od drugih držav, kjer imajo praviloma uveden maržni sistem (prihodek lekarne je proporcionalno odvisen od vrednosti posameznega izdanega zdravila in ne neposredno od dejanskih stroškov dela oz. izdaje zdravila) - za Slovenijo to predstavlja primerjalno stroškovno prednost (zlasti visoke prihranke na ravni dragih in najdražjih zdravil). Ker pa lekarne uporabljajo storitveni sistem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi za izdajo samoplačniških zdravil, se lahko poceni zdravila v Sloveniji prikazujejo kot dražja, kot so v tujini, kjer je uveljavljen maržni sistem. Lekarniška storitev je namreč v Sloveniji enako vredna za vsa poceni in draga zdravila.
4. Trditev, da ZZZS še vedno ni spremenil 254. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (povračilo stroškov v samoplačniških ambulantah)
Glede očitka, da Skupščina ZZZS ni ukinila določbe 254. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravil OZZ), ki onemogoča povračilo stroškov zdravljenja pri kateremkoli zdravniku v Sloveniji, je potrebno pojasniti, da je navedena določba skladna z zakonsko ureditvijo pravice do zdravstvenega varstva.
Zato uporaba 254. člena Pravil OZZ glede vprašanja povrnitve stroškov za opravljene zdravstvene storitve iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ni odločilna, temveč je v teh primerih potrebno uporabiti ureditev, kot izhaja iz določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) in Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP). Določbe Pravil OZZ pa je mogoče uporabiti le na način, da z njihovo uporabo pravica, kot je določena z zakonom, ni nedopustno omejena, kot je to poudarilo tudi Ustavno sodišče RS v odločbi z dne 24. 6. 1998.
Skladno z določbo prvega odstavka 51. člena Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. S takšno določbo je zakonodajalcu prepuščeno, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. Zamejitev pravice do socialne varnosti napoveduje torej že Ustava, tako v prvem odstavku 50. člena, še posebej pa glede pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev v drugem odstavku 51. člena. V 51. členu Ustave oblikovan zakonski pridržek zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev z zakonom, pri čemer lahko določi tudi ustavno dopustne omejitve te pravice na podlagi 15. in 2. člena Ustave. Zakonodajalec je dolžnost ureditve pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev realiziral med drugim s sprejemom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), ZZVZZ in ZPacP. Zaradi danih omejitev, ki jih napoveduje že Ustava (tako finančnih omejitev nasploh kot tudi drugih omejitev zmožnosti javne mreže z vidika kadrovskih, prostorskih in drugih materialnih zmogljivosti), je zakonodajalec omejil zdravstvene storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in za njihovo uveljavljanje določil sistem javne zdravstvene mreže, katere izvajalci se financirajo iz javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, če imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS na podlagi 65. člena ZZVZZ. Zdravstvene storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niso neomejene, niti ni neomejen način njihovega uveljavljanja, saj je oboje odvisno od materialnih zmožnosti družbe. V Sloveniji imamo sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva, pri čemer imamo uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Če se storitev ne uveljavlja v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije, razen v primeru nujnih storitev.
Glede na navedeno ureditev Skupščina ZZZS ne more samovoljno »ukiniti« določbe 254. člena Pravil, kot se ji to očita, saj črtanje pojasnjevalne določbe iz Pravil OZZ, ne bi odpravila oziroma izničila zakonsko ureditev.
5. Trditev, da ZZZS so nekateri člani skupščine ZZZS v nasprotju interesov
Skupščina ZZZS je najvišji organ upravljanja ZZZS, ki ga skladno z zakonom sestavljajo izvoljeni predstavniki zavarovancev (25 članov) in delodajalcev (20 članov) kot interesnih skupin plačnikov prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Na tej podlagi so bili skladno z zakonodajo v aktualno Skupščino ZZZS izvoljeni predstavniki naslednjih interesnih organizacij: 8 različnih sindikalnih organizacij, 2 upokojenski organizaciji, invalidske organizacije, Kmetijsko gospodarska zbornica Slovenije, 5 zbornic ali združenj delodajalcev ter Vlada RS. Posamezni aktualni člani skupščine ZZZS, predstavniki delodajalcev (gre za manjšino članov) so obenem tudi podpisniki pogodb z ZZZS ali so zaposleni pri dobaviteljih v zdravstvu. Veljavna zakonodaja tega ne prepoveduje, izvoljeni pa so bili kot predstavniki delodajalcev. V skladu z Zakonom o integriteti in preprečevanju korupcije mora biti vsaka uradna oseba (opomba 1) v Sloveniji pozorna na vsako nasprotje interesov in se mu je dolžna izogniti ter razkriti obstoj okoliščin, ki bi lahko vplivale ali ustvarile videz na nepristransko opravljanje svojih nalog. V zvezi s tem služba ZZZS na to dolžnost aktivno opozarja člane Skupščine ZZZS.
Opomba 1: 9. točka 4. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 69/11 – UPB in 158/20) določa: »uradne osebe« so funkcionarji, uradniki na položaju in drugi javni uslužbenci, uslužbenci, zaposleni v Banki Slovenije, poslovodne osebe in člani organov upravljanja, vodenja in nadzora v subjektih javnega sektorja.
